怎样防食管胃底静脉曲张出血？
http://www.lib.gov.cn ( 2005-12-12 14:12:07 )
一、药物预防
降低门脉压力的药物主要通过降低门静脉及侧支循环血流量或者使肝内血管及侧支循环阻力下降来降低门脉压力，长期应用可预防首次食管胃底静脉曲张出血。
1、普奈洛尔(propranolol，心得安)：是非选择性的β1和β2受体阻滞剂，主要作用机制为降低心输出量和收缩内脏血管，从而减少门静脉灌流，降低门静脉压力。目前应用普奈洛尔预防治疗，并提倡用药个体化(患者的基础心率在8O次min以上)，先从小剂量开始，10mg口服，每日3次，每隔2 d增加剂量，直到休息时心率较原先下降2O ～25(约6O次／min)，而血压无明显下降，该剂量即为维持剂量。同时使用普奈洛尔强调规则用药，一经使用，需长期维持治疗。必要时缓慢撤退，最好每隔4～7d减5mg，防止发生撤退综合征。
2、5-单硝酸异山梨醇(ISMN)：是普奈洛尔的替代药物。主要通过形成一氧化氮(NO)作用于平滑肌细胞，使门静脉侧支松弛，阻力下降。5-单硝酸异山梨醇与普奈洛尔联合应用可协同降低门脉压且避免或减轻血流动力学的影响，疗效优于单一药物治疗，可有效预防肝硬化门脉高压患者出血的发生率。
3、螺内酯：为醛固酮拮抗剂，除通过减少血容量达到降低门静脉压力外，其潜在的主要价值在于提高β-受体阻滞剂对HVPG的反应，或是改善扩血管药物的水钠潴留和血容量增加的不利反应，尤其适用于肝硬化伴腹水患者。
4、中医中药：丹参、黄芪等多种活血化瘀中药具有抗肝纤维化、改善血液循环和降低门静脉压力的作用。
二、内镜预防
1、内镜下食管曲张静脉结扎术(EVI )：EVI已被认为是内镜治疗食管静脉曲张出血的首选方法，具有并发症少、操作简单等优点。表面伴有红色征、且有高危出血倾向患者作为EVI预防治疗的对象。
2、内镜下食管曲张静脉硬化术(EVS)：EVS对预防曲张静脉破裂出血的作用仍有争议，只有出血高危患者才考虑预防性EVS。与EVI 相比，EVS术后食管狭窄和治疗相关性溃疡的发病率高，但曲张静脉复发率低，硬化剂可流至深层静脉及其营养血管，闭塞曲张静脉范围广，并可致纤维组织增生以加固食管内壁，对细小曲张静脉治疗效果优于EVI 。
三、手术预防
由于手术可能会给患者带来额外的危险而降低患者的生存率，因此临床医生对于预防性手术治疗历来谨慎。但随着诊疗技术的发展，对病人术前的全身情况和出血风险的综合判断和预测，比过去更加准确与合理，使得患者接受预防性手术治疗的风险降低。该手术可有效控制出血，安全性高，治疗费用低。但强调病例的选择，适于肝功能分级在II级以上者，避免盲目扩大手术指标。术后定期复查，长期护肝，利尿，支持治疗。
四、健康宣教
调查分析显示，饮食因素、劳累、腹压增高、心理因素与出血密切相关，且以上诱因往往是因为患者不够重视或缺乏相关知识造成的。故对肝硬化伴食管静脉曲张患者行有针对性的健康教育显得极为重要。
1、饮食指导：饮食不当是引起EGVB的主要诱因。首先应使患者充分认识合理饮食的重要性。可传授与疾病相关的饮食常识，包括饮食种类选择、禁忌等，着重讲解本病与饮食诱发出血的相互关系，可例举因饮食不当而诱发出血的病例，使患者自觉遵守饮食原则。指导患者选择热量充足、高蛋白质(肝性脑病除fib)、高碳水化合物、适量脂肪、富含维生素、柔软易消化的食物，做到少量多餐。避免粗糙坚硬食物，忌多渣、辛辣食物及浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟忌酒，以免诱发出血。对年老固执的患者，可采取多种形式，耐心细致地讲解，并动员家属配合，取得合作；对曾经有过出血史又存侥幸心理的患者，要说明本病尚有再出血的可能，使其不致于麻痹大意；对一些情绪过于紧张、害怕出血、什么都不敢吃的患者，应给予心理疏导，使其克服心理障碍，合理饮食。
2、保证休息：指导患者合理安排生活起居，养成有规律的生活习惯，劳逸结合，避免过度劳累，保证足够的睡眠，以利于改善肝脏循环，促进肝细胞再生，避免出血。
3、防止腹压升高：指导患者避免一切可能导致腹压升高的因素，如咳嗽、呕吐、频繁呃逆、用力排便、起床时用力过猛、过度弯腰等。
4、加强心理护理：慢性肝病病程长、易复发，患者难免会出现多种心理问题，如紧张、恐惧、焦虑等，这些不良心理可使交感神经兴奋性增高，加重病情，诱发出血。故对反复出血的患者，心理护理至关重要。护士应耐心开导，教会其进行自我心理调整的方法，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。
5、服药指导：出院带药遵医嘱服用。对服用心得安的患者，应教会其自测脉率，根据脉率快慢调整剂量，并长期服用。如脉率在55次／min以下，应停止服用，并找专科医生咨询。指导患者定期门诊随访，如出现上腹不适，或呕血、黑便等症状应及时就诊。
预防首次及再次出血对提高肝硬化患者生存率、改善生活质量、延长生命，意义重大。护士应重视对此类患者的健康宣教，可采取多种形式，如分发小手册、书报刊物等，督促和鼓励患者一起预防EGVB的发生。
来源：中国国际护理杂志2004