急性肝功能衰竭营养治疗原则
http://www.lib.gov.cn ( 2005-12-22 14:11:02 )
用于肝功能衰竭的氨基酸溶液必须符合这些条件，即提供适量的能量和氮，以利于蛋白质的合成；有助于血浆氨基酸谱恢复正常；能防止或消除肝性脑病的症状；补充的液体量应以患者能够耐受为度；不会因此而产生电解质或酸碱不平衡。严格限制蛋白质的摄入量，减少体内代谢氨的形成，预防和减轻肝昏迷；补充适当能量，保证代谢需要；注意水电解质平衡。供给低蛋白、高碳水化合物、充足维生素和适量能量的饮食。
1、能量 营养治疗总目的是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢氨的产生，避免肝昏迷的发生及向危险的方向发展。为了保证机体代谢的需要，减少自身分解，每天供给总能量不低于7.53MJ(1800kcal)。
2、蛋白质 合理确定饮食蛋白质供给量极为重要，供给量过低，反而加剧自身蛋白质的分解，不利于肝病的恢复，供给量过多可能会导致或加重肝昏迷，因而需根据病情而定。各种氨基酸产生氨的能力不同，蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸及谷氨酰胺、门冬酰胺等在体内产氨较多，其次是蛋类，奶类产氨最少，故在选择蛋白质时应加以注意。
2）、饮食蛋白质调节
(1)血氨中度增高，无神经系统症状者，第1d和2d可用低蛋白饮食，每天蛋白质可按0.5g/kg，总量在30g/d左右。好转后可逐步调整供给量，以每天不超过0.8g/kg为宜。
(2)血氨明显增高伴精神神经症状，并出现昏迷者，在48～72h，或更长时间内，给予完全无动物蛋白饮食。以后每天从0.2～0.3g/kg开始供给，每天约20g。病情略有好转时，改为优质蛋白，以乳类最好。以后每间隔3～5d增加1次，每次量宜少于10g，蛋白质供给总量每天每千克体重不超过0.8g。如果在增加食物蛋白同时，再次出现血氨升高且伴有精神神经系统症状，则应重新限制蛋白质，限制更加严格，时间更长，递增的速度应更慢些。
(3)血氨不高但有精神神经症状者，在24h内给予无动物蛋白饮食，继续观察血氨。监测血氨不高，表明肝昏迷与血氨无关，即可给予每天0.2～0.3g/kg蛋白质。以后每2～3d增加1次供给量，每次增加10g左右；直至全天蛋白质供给达1g/kg即可。供给蛋白质50g/kg，可维持肝性脑病患者氮平衡，并能促进蛋白质合成，有助于浮肿的消退和促进肝细胞修复。
(4)肝昏迷伴有肝肾综合征者，对蛋白质供给量给予更严格限制，要结合患者血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平综合考虑。
2）、蛋白质食物选择
(1)严重肝昏迷患者暂不宜供给动物蛋白食品，应补充某些植物蛋白，如豆腐脑和豆浆，以避免出现负氮平衡。开始增加动物蛋白时，应增加含氮少的动物蛋白，如牛奶含氮较少，蛋类次之，肉类产氨最多。当病情允许供给少量动物性蛋白质时，应将其平均分配在3餐，使得蛋白质的互补作用充分发挥。以提高蛋白质的营养价值。
(2)应选用富含支链氨基酸的蛋白质为宜，因为肝昏迷患者血中支链氨基酸水平下降，可使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值由正常人的3.0～3.5下降到1.0以下。黄豆蛋白质含有丰富的支链氨基酸，芳香族氨基酸含量少。每100g黄豆内含缬氨酸180mg、亮氨酸3631mg、异亮氨酸1607mg、色氨酸462mg、苯丙氨酸1800mg。
3、碳水化合物
足够碳水化合物可减少蛋白质分解供能，并有抑制糖原异生作用。每天供给碳水化合物400g左右，用以供给能量需要，所供能量可达6.72MJ(1600kcal)。昏迷不能进食者如无食管静脉曲张，可用胃管供给营养素。鼻饲胃管中可滴入葡萄糖水、果汁、藕粉、米汤等。如有发热、烦燥等症状应适当增加能量，以维持机体代谢的需要。可选用精细的粮食及纤维少的水果，保证能量的供给。
4、脂肪：低脂肪饮食可避免增加肝脏负担，30～40g/d，可提供能量 1.13～1.51MJ(270～360kcal)。为保证提供能量和防止腹泻，可采用脂肪乳剂。
5、维生素：肝功能衰竭时各种维生素摄入少，吸收障碍，利用不良，丢失增多，与贮存耗竭，故必须全面补充。供给多种维生素丰富的食物，特别是富含维生素C的食物，更应充分供给，以利解毒之需要。
6、调整饮食电解质含量：根据临床需要与病情，对饮食钠和钾的含量进行调整。患者因长期食欲不振、进食不足、使用利尿药物等原因，均可引起低钾血症，导致代谢性酸中毒，故应给予补钾及时纠正低钾血症。若有腹水、水肿宜给低盐或无盐饮食。限制液体量，可将计划内水供给量改用果汁，能同时达到补充水分和维生素的双重目的。
7、供给适量质软而无刺激性的食物纤维：利用质地柔软的食物纤维，如水果中的果胶、海藻中的藻胶等。所有的鲜嫩蔬菜和去皮水果均应切碎、煮软，以除去粗糙纤维，并使之软化。
8、饮食性质：昏迷前期，给予极易消化的少渣半流质饮食或流质饮食，昏迷不能进食者，无食管静脉曲张者可用鼻饲。
来源：蔡东联教授供稿