侯金林、冯校椿、聂忠、陈金军、章廉、骆抗先、廖家杰

　　多种因素可能影响慢性乙型肝炎的抗病毒治疗效果。这些因素包活：共价闭合环状DNA对一般化学治疗药物的不敏感性，病毒持续存在于肝脏以外的部位以及机体对HBV的免疫耐受等。不同的抗HBV药物联合有可能提高抗病毒效果并推迟耐药性的产生。我们通过比较单用拉米夫定和泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗对HBV清除动力学的影响，探讨联合治疗的抗病毒效果。

　　观察对象选自广州和香港二所肝病中心共21例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者均经肝活检证实，分二组分别接受不同方案治疗。病例入选标准：HBsAg和HBeAg阳性大于6个月，治疗前4~8周连续2次检测HBV DNA阳性，凝血酶原时间小于正常对照5秒，血清白蛋白大于30g／L，总胆红素小于68祄ol／L，血小板大于100x10’／L，白细胞大于3.5x10’／L。第一组9例，男7例，女2例，平均年龄30岁(16—36岁)，治疗前平均HBV DNA(753.4±1299.9)pg／m1，基线AIT水平180U／L(40~308U／L)，均单用拉米夫定，150mg，每日一次，共12周。第二组12例，男8例，女4例，平均年龄28岁(18—58岁)，治疗前平均HBV DNA810.8±1881.5)pg／m1，基线ALT水平120U／L(36~920U／L)，用泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗，拉米夫定为150mg，每日一次，泛音洛韦500mg，每日三次，共12周。每一病例均有治疗前1天，治疗第1天和7天，治疗第2、4、6、8、10及12周系列血清标本，用来检测：HBsAg＼抗—HBs、HBeAg＼抗—HBe、和抗—HBc lgM(均用ELlSA法)，并定量检测血清中HBV DNA。

　　通过观察两组病例均无明显副反应，说明联合治疗方案是安全。两组病例治疗中病毒负荷均呈双相衰减规律。第一相HBV水平快速下降，反映血中HBV清除规律，第二相HBV水平缓慢下降，反映肝组织HBV清除过程。在本研究中，平均下降对数值在拉米夫定治疗组为1.8±0.2在泛昔洛韦治疗组为2.5±0.8；平均抗病毒效率拉米夫定组.明显低于联合治疗组(0.9410±0.03对0.98810±012，p＝0.0012)，l期平均下降对数值在联合治疗组为1.9，而拉米夫定组仅1.1。两组病例血清病毒清除半衰期和感染病毒肝细胞清除半衰期无差异(2.3±1.4为1.81±1.1和37±21对47±52)。结果说明泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗3个月慢性乙型肝炎患者HBV清除效率高。然而，本研究疗程仅3个月，完成疗程后部分患者改用干扰素治疗，因此末观察到停药后HBV DNA反跳情况。今后的研究应探讨延长泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗时间的安全性，和联合治疗能否推迟耐药性的产生等问题。

　　在广州肝病中心联合治疗组的5例患者中有2例停用泛昔洛韦和拉米夫定后，改用重组干扰素治疗4个月，l例发生HBsAg清除，1例发生HBeAg血清转换，ALT复常。因此，今后在用泛昔洛韦和拉米夫定治疗的基础上，用干扰素是否能提高应答率值得进一步研究。

　　目前有多种抗病毒药物已用于治疗慢性乙型肝炎，但任何一种药物都不能达到持续、长期清除HBV的目的，治疗后复发很常见，且长期用药过程中可产生HBV耐药性。因此将来可能会逐渐采用联合治疗的方法来控制HBV慢性感染。

　　核苦类似物之间可能产生相加或协同抗病毒作用，只要他们不具有共同病毒作用靶部位或在细胞内活化的关键途径上不发生冲突即可考虑联合用药。但协同或相加的抗病毒作用也可能会带来毒性的增加，这种可能性在肝脏或肾衰的患者中非常关键。从为数不多的联合治疗的结果来看，如拉米夫定合用重组干扰素并末显示出联合用药的优点。随着治疗方案的优化和交叉耐药方式的阐明，将来可能会得到更鼓舞人心的结果。
(摘自中华肝脏病杂志2000；8(2)：81)